ניתוח מוז ומלנומה ממאירה – מה עושים?

ניתוח לפי שיטת מוז, אשר הרחבתי על יתרונותיו לעומת חיתוך "עיוור" במספר מאמרים קודמים, נתון לחילוקי דעות כאשר קיימת מלנומה ממאירה (Malignant Melanoma).

רוב ניתוחי מוז מבוצעים באיזור ראש-צוואר, לרוב כאשר מדובר בגידולים השכיחים מסוג סרטן תאי בסיס וסרטן תאי קשקש. מדובר בגידולים בעלי פוטנציאל ממאירות יחסית נמוך, בוודאי כאשר מדובר בסרטן תאי בסיס, ולכן שיטת מוז היא יעילה מאד לגביהם. זאת מהסיבה שניתן להסתפק בשוליים צרים של כריתה, האבחנה היא מיידית ולרוב מתבצע גם שחזור מיידי.

לגבי מלנומה ממאירה ניתוח בשיטת מוז מעלה מספר בעיות.

יש להבין כי כריתה שלמה בשוליים צרים של הגידולים שציינתי מונעת כריתה מיותרת של רקמה בריאה, לא מעורבת בגידול ויש לכך חשיבות עליונה במניעת עיוותים מיותרים באיזור הפנים, בעקר כאשר מדובר באף, עפעפיים, שפתיים ואפרכסות האוזן. יש אינדיקציות נוספות לניתוחי מוז: כאשר מדובר בגידול אשר לא הוסר בשלמותו בניתוח קודם באיזור ראש צוואר. בגידולים אשר חזרו והופיעו שוב. בנגעי עור גדולים בעלי קוטר של שני סנטימטר או יותר. בגידולים אשר יש בהם עדות היסטולוגית לאגרסיביות יתר. במטופלים מדוכאי מערכת חיסונית, אשר הוקרנו בעבר והופיע גידול במקום ההקרנה. גידולי ליאומיוסרקומה, מחלת פגט (paget’s disease), אנגיוסרקומה, דרמטופיברוסרקומה ועוד מספר גידולים פחות שכיחים.

מחלת המלנומה היא שכיחה בארצנו ועל פי דווחים אחרונים אנחנו במקום שני אחרי אוסטרליה. אין ספק שחשיפה לקרני שמש מהווה גורם נכבד בהופעת מחלה זו אך היא איננה הסיבה היחידה. מסתבר שמלנומה יכולה להופיע גם במקומות בגוף אשר לרוב מוסתרים מקרני השמש. יש לה קשר משפחתי - זאת אומרת בני משפחה מקרבה ראשונה, הורים וילדים שכיחותם לחלות גבוהה יותר ולכן הענין הגנטי משחק גם תפקיד נכבד. ואלו בוודאי לא כל הסיבות. התנהגות מחלת המלנומה לצערנו היא בלתי צפויה. הרושם בעיני, מתוך נסיון של מאות מקרי מלנומה בהם טיפלתי הוא שמחלת המלנומה אשר מופיעה אצל צעירים התנהגותה הביולוגית הרבה יותר אגרסיבית מאשר אצל זקנים.

הפרוטוקולים הרפואיים כיצד לטפל בחולי מלנומה משתנה מדי כמה שנים וזה בודאי מוכיח את המבוכה הגדולה אודות איך לטפל באותם חולים באופן מיטבי. בעבר, לפני כ 20 שנה לערך, חולי מלנומה היו עוברים כריתות כירורגיות נרחבות ביותר, מלווים בעיוותי גוף קשים ביותר. כיום הגישה הכירורגית השתנתה ומקובל לבצע כריתות יותר שמרניות בהתאם לעובי הגידול, אשר נמדד במילימטרים. ככל שעובי הגידול רב יותר נדרשת כריתה רחבה יותר. זה מתחיל לפחות בשוליים של חצי ס"מ למלנומה דקה ומגיע לשוליים של לפחות 2 ס"מ במלנומה בעובי של 4 מ"מ ויותר. 

ולכן, הדיון באם לבצע ניתוחי מוז אצל חולי מלנומה על פי עניות דעתי הוא מיותר.

לדעתי אין לבצע ניתוחי מוז בחולי מלנומה ואעלה לכך שלוש סיבות לפחות.

סיבה ראשונה: בגידולי עור סרטניים בעלי פוטנציאל ממאירות נמוך יותר, אותם הזכרתי בפתיחה, אנחנו מעוניינים לכרות את הגידול בשלמותו אבל לחסוך בשוליים. אין לנו כל ענין לתת "שולי ביטחון" כפי שאנו עושים במחלת המלנומה על פי פרוטוקולים מחייבים. ולכן אין הגיון רב לבצע במקרים אלו ניתוחי מוז כאשר מראש אנו נאלצים לתת שוליים יחסית רחבים או בכריתה ראשונית או בהמשך לצורך הרחבה על פי אותו פרוטוקול אשר הזכרתי קודם.

סיבה שניה: גם מתמחים בכירורגיה פלסטית יודעים שאין לבצע ביופסיה מנגע עורי החשוד למלנומה. ברגע שהועלה החשד, יש לבצע כריתה אשר מטרתה להוציא את הגידול בשלמותו. הסיבה היא אונקולוגית - בחיתוך בתוך גידול קיימת סכנה ממשית כי הדימום כתוצאה מחיתוך כלי דם יפזר את הגידול בחלקי גוף אחרים. בניתוח מוז מבצעים חיתוך סביב הגידול בשוליים מאד צרים ולא פעם יש צורך להרחיב את החיתוך בשלב שני, שלישי ואף רביעי.

ולכן מה נעשה כאן, באם מדובר בגידול מסוג מלנומה? מעין ביופסיה מסוכנת מאוד בתוך הגידול עצמו.

סיבה שלישית: בניתוח מוז מקפיאים את הרקמה אשר נכרתה ופורסים אותה לפיסות מאד דקות לצורך עיון במיקרוסקופ. קיים קושי טכני רב לבחון את מידת החדירה של המלנומה בתוך האפידרמיס בשיטות המקובלות בניתוחי מוז ועם הפיגמנטים אשר צובעים בהם את הרקמה ולכן איבחון המלנומה בשיטת מוז, בהקפאה, יכולה להיות בעייתית מאד ויש סיכוי טוב ל"פיספוס" באבחנה. זה לא קורה בקיבוע בפרפין בשיטה הקונבציולית ולכן יש לנו בעיה אמיתת באיבחון מלנומה בחתכים קפואים.

לסיכום, ניתוח מוז הוא מצויין ויעיל ביותר וזו למעשה הגישה המודרנית לטפל באופן כירורגי בגידולי עור ממאירים - אך לא בכל הגידולים! מלנומה ממאירה לדעתי היא גידול אשר מהווה כמעט הוראת נגד לנתחו בשיטה זו.