Dr. Joseph Teman

Discover The Beautiful You

ניתוח מוז (מוס מוהז MOHS): ניתוח לכל דבר

יום חמישי 16 אפריל 2009


פרידריק מוז היה כירורג כללי בארה"ב אשר נפטר בגיל מופלג של 92 לפני כ-6 שנים. בשנות השלושים של המאה הקודמת, פיתח ד"ר מוז שיטה אשר באמצעותה כרת בהצלחה גדולה גידולי עור. הוא רקח משחה המבוססת על אבץ-כלורידי וסוג של אלקלואיד משורש של צמח (Sanquinaria Canadensis). משחה זו, בעלת תכונות מעכלות רקמה ומאלחשות, הונחה על אותו גידול עורי שראה והמטופל נכנס להמתנה של 24 שעות. למחרת, שטח הגידול נכרת, שולי הגידול נבדקו במיקרוסקופ ובאם השוליים נמצאו נקיים מגידול, הניתוח הסתיים. במידה ונמצאו שוליים מעורבים ברקמה גידולית, שוב נמרחה משחה עד למחרת. כך נעשה עד שנמצא שהשוליים נקיים ואפשר לסגור את הפצע. הטכניקה המקורית שתארתי קרויה כימוכירורגיה (mohs chemosurgery) ולמען האמת כלום לא נשאר היום מהטכניקה הזאת, למעט השם. ניתוחי מוז מבוצעים היום בטכניקה אחרת לגמרי שאפשר לתמצת בארבע שלבים.

1. המנתח כורת את הגידול אשר בעור בשוליים צרים.

2. מתבצע מיפוי של הריקמה שנכרתה, הקפאה, חיתוך דק בין 5-10 מיקרומטר תוך שימוש במכונת קריוסטאט וצביעה של הפרפאראט עם המטוקסילין-אאוזין (או פיגמנטים אחרים).

3. בדיקה מיקרוסקופית ופענוח הממצאים, אבחנה סופית ובדיקת שולי הרקמה והעומק.

4. שחזור הדפקט שנשאר בעור בשיטות שונות.

ישאל הקורא הבקי מעט בנושא זה מה ההבדל בין השיטה הזו לבין בדיקה באמצעות חתכים קפואים, אשר עדיין מיושמת. קיים הבדל והוא משמעותי ביותר. בניתוח מוז, נבדקים 100 אחוז של השוליים ובבדיקה בחתכים קפואים הבדיקה היא אקראית והסיכוי ל"פיספוס" של גידול בשוליים גבוה יותר. סיכויי הריפוי המלא לאחר כריתת גידול בשיטת מוז הוא בסביבות 97% אך משתנה במידה מסויימת לפי הגודל של הגידול הסרטני, מיקומו וסוגו. ללא ספק נמצא כי הצלחות ניתוח בחתכים קפואים שלא בשיטת מוז הם פחות משופרים במספר אחוזים משמעותיים. המועמדים הנכונים לניתוחי מוז הם אלו אשר פיתחו גידולים ממאירים במקומות מסויימים להם מבנה אנטומי הדורש גם קפדנות מקסימלית בכריתת הגידול וגם חשיבות לא לכרות רקמה בלתי נגועה. איזור הפנים הוא העיקרי. אף, עפעפיים, אפרכסות האזניים, סנטר, לסת, שפתיים וגם צוואר. באיזורים מסויימים בגוף בהם יש השנות של הגידול ובודאי באם יש השנות של גידול באיזור ראש צוואר. באם יש חדירה של גידול לקנה או ללרינקס, מוסכם כי ניתוח מוז חשוב על מנת להבטיח כמה שניתן שהגידול הסרטני יכרת בשלמותו. 

ניתוחי מוז קיבלו תנופה גדולה בשנים האחרונות ובמידה והם מיושמים בצורה אחראית למיקום של הגידול בגוף ונערכים בצורה מקצועית, הם מונעים אפשרות של ניתוחים חוזרים ונשנים עם סבל רב לחולה. ניתוח מוז אשר נעשה בצורה מקצועית יסתיים בישיבה אחת, גם באם יכול להיארך, וזאת מהסיבה שלרוב נדרש יותר מחיתוך אחד, על מנת להבטיח כריתה שלמה של הגידול.

ניתוחי מוז מבוצעים לרוב על ידי מנתחים פלסטיים ורופאי עור אשר עברו הכשרה בענין זה לפי פרמטרים של איבחון רפואי, בקיאות בפתולוגיה והיסטופטולוגיה של נגעי עור והכשרה של שיחזור כירורגי לאחר כריתת הגידול. להערכתי, וזו דעתי האישית בלבד, עליה אני מניח שיחלקו אלו שעוסקים גם בניתוחי מוז, להכשיר כירורג פלסטי שיהיה פתולוג או לחילופין להכשיר רופא עור שיהיה מנתח פלסטי וגם פתולוג בזמן קצר איננו אופטימלי בלשון המעטה. נוצרה מעין סטיגמה כי רופא עור/כירורג פלסטי, ברגע שמסיים הכשרה במוז, הנמשכת עד שנה, הופך להיות בר סמכא אבסולוטי. על פי הסילבוס של ההתמחות בכירורגיה פלסטית שנמשכת 6 שנים, המתמחה עובר רוטציה של מספר חודשים במחלקת עור ובמכון פתולוגי. הרוטציה בפתולוגיה איננה גם חובה ויש באפשרותו להחליפה למקצוע אחר. המתמחה ברפואת עור מבלה לרוב מספר חודשים בכירורגיה פלסטית ובפתולוגיה במסגרת הרוטציה שלו עד לקבלת תעודת מומחה ברפואת העור. לכן, איך שלא נסתכל על זה, ההכשרה איננה מספקת לרופא עור כדי להיות כירורג פלסטי ולעמוד בפני שיחזורים לעיתים מורכבים לאחר כריתת גידולים וגם לא כפתולוג שיכול לחתום על דוח פתולוגי, אפילו ראשוני. התמחות בפתולוגיה נמשכת כ-4 שנים, כך שמספר חודשים של לימוד בזמן ההתמחות ועוד כשנת הכשרה בהשתלמות מוז אינם יכולים לשמש כבסיס מלא להתמחות בפתולוגיה. 

אותו דבר תקף לדעתי לגבי המנתחים הפלסטיים. נכון הדבר שיש להם הכשרה רחבה להתמודד עם כל טכניקה ניתוחית בפלסטיקה, אך בסופו של דבר, עם סיום ההתמחות הנסיון שלהם ברפואת עור או בפתולוגיה הוא חלקי בלבד. אני מודע לכך שלימוד עצמי, נסיון מצטבר וגם כישרון מפצים על חוסר בהכשרה הפורמאלית ואני חושב שגם הפלסטיקאים וגם רופאי העור אשר עוסקים בניתוחי מוז עושים בסופו של דבר עבודה טובה. 

לדעתי הדרך האופטימאלית ליישום ניתוחי מוז צריכה להיות שונה במעט. הרפואה המודרנית בנויה מהתמחויות ותת-התמחויות וההתבדרות הזו תמשיך לגדול. לפני שנים רבות היו רופאים הוליסטיים. הם טיפלו בפצעים, האזינו ללב, קיבלו לידות ועוד. היום זה לא קיים יותר. היום עובדים בצוותים רב-תחומיים וגם מבצעים ניתוחים מסויימים המשלבים מומחים מתחומים שונים. וכך צריך להיות גם בניתוחי מוז. מנתח פלסטי איננו פתולוג מומחה. הוא זקוק לפתולוג מומחה אשר ילווה אותו בכל מהלך הבדיקה המיקרוסקופית. את הניתוח יעשה בהצלחה כי הוא הוכשר לצורך זה במשך שנים רבות. רופא עור הרוצה לעסוק במוז, רצוי שבזמן ניתוח מוז, יעמוד לימינו מנתח פלסטי וגם פתולוג.