Dr. Joseph Teman

Discover The Beautiful You

ניתוח מוז (מוס מוהז MOHS): איך, מדוע, מי והיכן - מדריך קצר

יום שני 28 ספטמבר 2009


ניתוח מיקרוגרפי לפי מוז – MOHS MICROGRAPHIC SURGERY, הינו ניתוח אשר שורשיו טמונים בשנות השלושים של המאה הקודמת. פרדריק מוז שעליו ועל שיטתו הרחבתי בכתבות קודמות העלה רעיון טוב ויישם אותו די בהצלחה, למרות שמהשיטה המקורית שלו כמעט לא נותר דבר, למעט השם – ניתוח מוז. העיקרון של ניתוח מוז מבוסס על כך שיש לסלק גידולים בצורה מדוייקת, להקריב ריקמה בריאה כמה שפחות ולגמור את כל התהליך בישיבה אחת , ללא צורך בהמתנה של כשבוע, עד שתגיע תשובה מהמעבדה היכן שהרקמה נשלחה. אלו הם שלושה עקרונות חשובים ביותר ולכן כאשר קיימת אינדיקציה לאותו הניתוח, אין לבצע חיתוך עוורשל הרקמה. כאשר קובעים יש להוציא את הגידול הסרטני (לרוב) במדוייק ,מתכוונים שחייבים להגיע לפחות ל 97 אחוזי הצלחה . בשיטה העוורת, סיכויי ההצלחה נמוכים בהרבה והם בסביבות ה 80 אחוז, בעקר כאשר מדובר בגידולים הממוקמים באיזור ראש-צוואר. 

הקרבה מינימלית של ריקמה בריאה יש לה חשיבות עליונה כאשר דנים בגידולים בראש צוואר ובעיקר במקומות הבעיתיים כגון אפרכסות אוזניים,עפעפיים,אף,שפתיים וקוי חיבור אמבריונליים ,לדוגמא,קו אף- שפה. ראוי לציון שבמקומות הללו ההתנהגות הביולוגית של גידול ממאיר היא לרוב יותר אלימה גם כשמדוברבסרטן עור מתון כמו למשל סרטן תאי בסיס. ומכאן גם החשיבות המרובה של העקרון שיש להוציא את הגידול באופן מדוייק בשלמות. העיקרון השלישי –לקבל עם סיום הניתוח הודעה, מהו סוג הגידול וכי הגידול הוצא בשלמות הוא חשוב גם מהאספקט הפסיכולוגי של המנותוח וגם במובן המעשי יותר, דהינו לא לקבל כעבור זמן הודעה מהפתולוג הבודק, כי יש לחפור שוב בגוף ולחפש את שרידי הגידול אשר נותר. לרוב זו גם משימה קשה ביותר ופוגעת בעיקרון השני אשר ציינתי- להקריב כמה שפחות רקמה בריאה. 

ואיך מתבצע הניתוח? ראשית דבר על המנתח לקבל בצורה מדוייקת את תולדות המחלה (אנמנזה) זאת על מנת לאבחן באופן קליני מיטבי את הגידול. היות ומדובר בניתוח לכל דבר, יש לדעת מהן התרופות שמקבל המנותח הפוטנציאלי ובעיקר, להתיחס לסוגים ומינונים של תרופות נוגדות קרישה אשר מדללות את הדם . יש לדון עם החולה טרם הניתוח,על כל האופציות הניתוחיות (חלופות) ולהסביר שהניתוח יכול להיות קצר או ארוך בהתחשב שמטרת הניתוח היא ראשית דבר לסלק את הגידול בשלמות. יש גם לעלות לדיון מוקדם את האופציות, איך ישוחזר המקום בו בוצע החיתוך. ברוב המכריע של המקרים ניתוח מוז מתבצע בהרדמה מקומית עם ניטור. לאחר שהרקמה נחתכה היא נלקחת מייד למעבדה במקום, נחתכת בשיטת מוז, נצבעת עם פיגמנטים שונים,מוקפאת בתוך מכונת קריאוסטט, נחתכת לפרוסות עדינות ונבדקת במיקרוסקופ . ובניתוח מוז ניבדקים 100% שוליים ועומק ומכאן יעילותו הרבה של הניתוח. לאחר האיבחון המלא מתבצע שיחזור אשר יכול להיות באמצעות תפירה ישירה, באמצעות מתלה מקומיאו באמצעות שתל עור חופשי בעובי זה או אחר. לאחר השהיה קצרה המנותח משוחרר לביתו עם הוראות נוספות. האינדיקציות לניתוח מוז הן די ברורות ויהיה מאד מפתיע באם מנתח מוז יחרוג מהם. כפי שציינתי קודם, באיזורים של ראש- צוואר ובעיקר באותם איזורים אנטומיים פרובלמטיים שהזכרתי, ניתוח מוז מומלץ- ברוב המקרים. כאשר מדובר בגידול אשר לא נכרת בשלמות בניתוח קודם באותם האיזורים, יש אינדיקציה כמעט מוחלטת לניתוח מוז. בגידולים אשר הופיעו שוב-חזרו, ניתוח מוז מאד מומלץ. כשמדובר בגידולי עור גדולים, כשני סנטימטר קוטר – רצוי לנתח בשיטת מוז. אותם גידולים אשר יש בהם עדות היסטולוגית לאגרסיביות יתר- יש לנתח בשיטת מוז. ובנוסף לכך קיימת אינדיקציה יחסית לשיטת מוז אצל מטופלים אשר הם מדוכאי מערכת חיסונית, אשר הוקרנו בעבר והופיע גידול במקום ההקרנה ועוד, כגון ליאומיוסרקומה, מחלת פגט (paget’s disease) אנגיוסרקומה ועוד מספר גידולים פחות שכיחים. הרוב המכריע של מנותחי מוז סובלים משני סוגי גידולים , סרטן תאי בסיס וסרטן תאי קשקש – bcc +scc . ולמעשה מנתח אשר עוסק בניתוחי מוז רואה בעיקר גידולים אלו. 

וכאן למעשה מקור הבעיה. מי אם כך יבצע ניתוחי מוז? האם קיימת התמחות אמיתית עם סילבוס לאלו אשר עוסקים בניתוחי מוז? ועל כך נרחיב כעת. למעשה לא קיימת התמחות פורמלית עם סילבוס למנתחי מוז. מדובר בקורסים אשר נמשכים בין שלושה חודשים עד שנה בהם מלמדים את עקרונות רפואת העור, של הכירורגיה פלסטת, של הפתולוגיה וגם קצת טכניקות כיצד לעבד את הדגימות ולהכניסן למיקרוסקופ. בארה"ב קיים איגוד מנתחי מוז אשר חברים בו רופאים שעברו השתלמות בנושא. ולמעשה כל רופא יכול לעבור השתלמות מסוג זה ולהגדיר עצמו כמנתח מוז הבקי בכל רזי הכירורגיה הפלסטית והפתולוגיה. נכון הדבר שעיקר הרופאים הם רופאי עור. למרות שאינני מבין מדוע רופא אשר בחר מקצוע לא ניתוחי רוצה להיות פתאום מנתח. אני יכול אולי לנחש. באירופה הענין הזה של השתלמות לניתוחי מוז פרוץ לחלוטין. מעבירים קורסים של שלושה חודשים לרופאים ומקבלים תעודה של מנתח מוז. זו כבר שערוריה רבתי. ומכאן השאלה, האם מנתח מוז יכול לקבל הכשרה במשך שנה הן כמנתח פלסטי (6 שנים התמחות) והן כפתולוג (4. 5 שנות התמחות), נניח בשנה. זה בלתי אפשרי. כי יש לזכור שמנתח המגדיר עצמו כמנתח מוז חייב להיות בעל מומחיות בלתי מסוייגת הן בניתוח פלסטי משחזר והן כפתולוג. אינני מכיר שום רופא שלמד במשך 10. 5 שנים את שני המקצועות הללו והחליט להיות מנתח מוז. רובם רופאי עור או מנתחים פלסטיים. אלו אנשים מוכשרים מאד שאת חלקם אני מכיר בארץ אך אין בידם בחלק מהמקרים כלים לאבחן ולנתח את כולם. 

חלפו להם כ-80 שנה מאז שפרידריך מוז פיתח ניתוח אשר קרוי על שמו. העיקרון הבסיסי של הניתוח נותר על כנו, אך כל הטכניקות של הניתוח השתנו לחלוטין. בעידן המודרני היום, בו הרפואה שלא בכדי, התפצלה להרבה מאד התמחויות (לטוב ולרע), לא יתכן שרופא יחליט כי יהיה גם מנתח פלסטי וגם פתולוג מבלי לעבור התמחות פורמאלית בשני המקצועות. הוא ידע חלק מהדברים,יהיה לו בסיס ויוכל להיות קומפטנטי עד גבול מסויים. ומה מעבר לגבול הזה?ולכן חייבת להיות הפרדה. מנתח פלסטי חייב לעבוד בשיתוף פעולה ובזמן אמת עם מומחה בפתולוגיה ולצידם יהיה טכנאי אשר יכין את הדגימותמנתח פלסטי חייב לתת מענה מוחלט לחלק הניתוחי אשר הצד השיחזורי בו עלול להיות לא פשוט והפתולוגיתן מענה לצד האיבחוני של הגידול . זו הגישה המודרנית אשר מבטיחה למטופל את מירב המקצוענות והמצויינות להחלמה מלאה.